| ご注文された製品 |
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| お名前・担当者名 |
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| フリガナ |
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| 郵便番号 |
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| ご住所・所在地 |
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| 電話番号 |
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| ＦＡＸ送付番号 |
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| PCメールアドレス |
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| 携帯番号 |
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| 携帯E-mail |
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※個人・団体代表者、学校関係様は、下記の5項目について情報の入力をお願い致します。
（法人様の場合、こちらの入力は結構です） |
勤務先、又は
学校名 |
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部署名、又は
クラス・部活名 |
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勤務先、又は
学校所在地 |
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| 電話 |
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| FAX |
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※法人様は、下記項目について情報の入力をお願い致します
（個人・団体代表者、学校関係様の場合、こちらの入力は結構です） |
| 会社名 |
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| 本店所在地 |
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| 代表者名 |
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| 設立 |
年月 |
| 資本金 |
万円 |
| 従業員数 |
人 |
| 業種 |
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| 取引銀行 |
例）大垣 共立銀行 柳ヶ瀬 支店 |
| 前年度売上高 |
万円 |
| 御社支払条件 |
日〆 日払い
例)２０日〆、翌月１０日払(翌月末払) 等
※末締め、翌月末払いまでのお受付となります。それ以上の場合は事前にお問い合わせください。
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