| お名前（全角） |
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| フリガナ（全角） |
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| 郵便番号 |
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| 都道府県 |
離島の場合チェック |
| 市区町村 |
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| 以下住所 |
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| お電話番号 |
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| ＦＡＸ送付番号 |
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| メールアドレス |
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お届け先
上記住所とお届け先が異なる場合「下記住所へ」にチェックを入れ、必要事項にご記入をお願い致します。 |
上記住所に同じ 下記住所へ |
| 送付先名 |
| 送付先名フリガナ |
| 送付先郵便番号 |
送付先都道府県
離島の場合チェック |
| 送付先市区町村 |
| 送付先以下住所 |
| 送付先お電話番号 |
| 送付先FAX送付番号 |
| デザイン送付方法 |
E-mail FAX 郵送 |
| データの種類 |
イラストレーター(ai）、esp フォトショップ（psd）、jpgファイル Word、Excelファイル FAX（手書きラフ案） イメージを伝え、作成を依頼する（デザイン作成は\5,000〜） |
| デザイン依頼レベル |
弊社にてデザインをご依頼されるお客様は、下記の「デザイン依頼レベル」をお選びください。納品時期のお知らせの参考にさせて頂きます。 *完全入稿の場合チェック無し |
| ほぼおまかせ 原稿を元に新たに作成 ほぼ原稿通り |
| 素材 |
チャイナシルク ポンジ ラメシャ 本染め 相談の上決定 |
| サイズ |
縦cm 横cm ※詳細なサイズ指定の場合、備考欄へ
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| 袋縫・ハトメ箇所 |
ハトメをご希望のお客様 |
※詳細な箇所をご希望の場合は、備考欄にご記入ください。
その際、こちらの選択肢は、全て無し（初期状態）でお願い致します。 |
| 袋縫いをご希望のお客様 |
※詳細な箇所をご希望の場合は、備考欄にご記入ください。
その際、こちらの選択肢は、全て無し（初期状態）でお願い致します。 |
| 製作枚数 |
枚 |
| お支払い方法 |
代引き
銀行振込（先払い）
コンビニ決済
法人（後払い・〆対応）に関しまして
>>こちらをご覧ください |
| 希望納品（到着）日 |
希望納品（到着）日がございましたら、ご指定ください。
月日 |
| 配送希望時間 |
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| 領収証（全角） |
なし 希望
※代引きの場合、商品受取りの際佐川さんからお渡しされる伝票が正式な領収証となります。
そちらの伝票では不具合がある場合、領収証希望をお選びください。 |
領収証を希望を選択されたお客様は、宛名の明記をお願い致します。
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| 見積り等、送付先 |
E-mail FAX |
